Title: Regolamento interno
Author: Antonio Begliutti
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Company: HE

ALLEGATO  1  -  MODELLO DI DOMANDA

Bando per la Costituzione di un Lista Ristretta di Esperti 

AL GAL LOGUDORO GOCEANO
Via Manzoni 10 
07047 THIESI (SS)

Il/La sottoscritto/a______________________________________________________________________________
Nato/a a________________________________________________ Provincia di _________il_______________
residente in ___________________________________________ CAP __________ Provincia ________________, Via__________________________________________n._____Telefono___________Fax __________________
Email___________________________________________pec__________________________________________
Cod. Fisc.__________________________________________________________________________________
P.IVA ____________________________________________________________________________________
Avendo preso visione del Bando per la Costituzione di Una Lista Ristretta di esperti da parte del GAL Logudoro Goceano,
chiede
di essere inserito nella medesima Lista Esperti nell’ambito della seguente Area  e Figura tecnico-professionale: 
Area Tecnico-scientifica: 
Figura tecnico professionale ………………………………..............;
A tal fine, consapevole delle conseguenze penali previste (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità,
dichiara

1.	di essere in possesso Diploma di Laurea triennale/specialistica/vecchio ordinamento (specificare) in ______________________ conseguita il ____________________ presso ______________________, con votazione ___________, o titolo di studio comparabile conseguito all’estero (specificare)
2.	di essere in possesso Diploma di scuola secondaria superiore (specificare) in ______________________ conseguito il ____________________ presso ______________________, con votazione ___________;
3.	di essere in possesso di specifiche e consolidate competenze ed esperienze coerenti con il profilo di cui all’art. 2 dell’avviso per cui si richiede l’iscrizione nella short list;
4.	di essere iscritto all’Albo Professionale ___________al n. ________ dal ___________ (da compilare in caso di iscritti all’Albo);
5.	di possedere la cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea ___________ (specificare);
6.	di non essere escluso/a dall’elettorato attivo;
7.	di non avere riportato condanne penali e non avere procedimenti penali per reati contro la Pubblica Amministrazione pendenti a proprio carico; 
8.	di essere fisicamente idoneo all’impiego;
9.	di non essere stato licenziato, dispensato o destituito dal servizio presso Pubbliche Amministrazioni;
10.	di essere in possesso dei requisiti di moralità previsti ai sensi dell’art. 80 del D. Lgs. 50/2016;
11.	l’inesistenza delle cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011;
12.	di essere automunito/a;
13.	di non presentare documentazione o dichiarazioni non veritiere; 
14.	di accettare senza riserva alcuna i contenuti dell’avviso;
15.	che l’indirizzo al quale si vogliono ricevere tutte le comunicazioni è il seguente:   
________________________________________________ PEC ______________________________
tel.____________________fax____________ e-mail ________________________________________
Allega:
•	dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del D.P.R. n.445/2000, secondo il fac-simile “Allegato 2” al presente avviso, attestante i requisiti di ammissibilità e i titoli di cui si richiede la valutazione;
•	curriculum vitae in formato europeo, “secondo il fac-simile Allegato 3”, debitamente datato e sottoscritto in ogni pagina, corredato di specifica dichiarazione resa ai sensi dall’art. 76 del DPR 445/2000 attestante la veridicità ed autenticità dei dati e delle notizie riportate e di autorizzazione al trattamento dei dati personali;
•	fotocopia fronte/retro di un documento d’identità in corso di validità.

Ai sensi del D.lgs. n. 196/2003, il/la sottoscritto/a autorizza il GAL al trattamento dei propri dati personali ai fini del procedimento connesso alla selezione e per l'assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia. 

Luogo e data ______________					Firma ______________

Gruppo di Azione Locale Logudoro Goceano
via Manzoni, 10 – 07047 THIESI (SS)Tel. 079 8870054   fax 079 8870056   email: gal.logudorogoceano@gmail.com   
 sito web: www.gallogudorogoceano.it   PEC: gal@pec.gallogudorogoceano.it
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