ALLEGATO  1  -  MODELLO DI DOMANDA

Bando per la Costituzione di un Lista Ristretta di Esperti 

AL GAL LOGUDORO GOCEANO
Via Manzoni 10 
07047 THIESI (SS)

Il/La  sottoscritto/a ____________________________________________________________________
Avendo preso visione del Bando per la Costituzione di Una Lista Ristretta di esperti da parte del GAL Logudoro Goceano,
chiede
di essere inserito nella medesima Lista Esperti nell’ambito della seguente Area  e Figura tecnico-professionale: 
•	Area: …………………………………………………................................... (indicare numero e Area) 
•	Figura tecnico professionale ……………………………….............. (all’interno dell’Area prescelta);
A tal fine, consapevole delle conseguenze penali previste (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità,
dichiara
-	di essere nato/a a_____________________________________ (prov. _____)  il _________________;
-	di essere cittadino/a italiano/a o di uno Stato membro dell’Unione Europea_________________();
-	di non essere escluso/a dall’elettorato attivo;
-	di non avere riportato condanne penali e non avere procedimenti penali pendenti a proprio carico;
-	di essere fisicamente idoneo all’impiego;
-	di essere iscritto (solo per i professionisti) all’Ordine/Collegio professionale degli/dei _______________ di___________________ al n._______________
- di non essere stato licenziato, dispensato o destituito dal servizio presso Pubbliche Amministrazioni;
-	di essere residente a_____________________________ (prov. _____) Via/P.zza ________________ 
- di essere munito/a di patente di guida e di avere la disponibilità di auto propria;
- che l’indirizzo al quale si vogliono ricevere tutte le comunicazioni è il seguente:   
________________________________________________ PEC ______________________________
tel.____________________fax___________________e-mail __________________________________
Allega:
•	Allegato 2 Curriculum in formato europeo, datato e sottoscritto, da cui si evincano tutti gli elementi di ammissione alla Lista Ristretta;
•	Allegato 3 Dichiarazione sostitutiva di certificazione  per possesso dei titoli di studio;
•	Fotocopia di un documento d’identità in corso di validità al momento della presentazione della presente domanda. 

Ai sensi del D.lgs. n. 196/2003, il/la sottoscritto/a autorizza il GAL al trattamento dei propri dati personali ai fini del procedimento connesso alla selezione e per l'assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia. 

Luogo e data ______________					Firma ______________