Richiesta abilitazione utenti portale SIAN 
                                         	PSR 2007/2013 – Misura 311
Utenti Liberi Professionisti

MODULO DI RICHIESTA ACCESSO AL SIAN PER LA COMPILAZIONE DELLE DOMANDE ON-LINE 
PER LA MISURA 311 DEL PSR 2007/2013	

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________  
nato a _______________________________________________________ il ________________________
residente a _____________________________ prov. _____  chiede l’abilitazione come utente libero professionista alla compilazione sul portale SIAN delle domande di aiuto e di pagamento per la Misura 311 del PSR 2007/2013, per conto dei soggetti interessati che rilasciano il relativo mandato scritto.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli Artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 dello stesso DPR,
DICHIARA
di essere iscritto all’Ordine/Collegio professionale degli/dei
Agronomi e forestali				  
Periti agrari e Periti agrari laureati		  
Agrotecnici e Agrotecnici laureati		
Geometri e Geometri laureati 				
della/e provincia/e _____________________________________________al N° _____________________, data iscrizione ______________________________________
ULTERIORI DATI DELL’UTENTE LIBERO PROFESSIONISTA	
* CODICE FISCALE		
* TIPO E NUMERO DOCUMENTO D’IDENTITÀ		
* DATA RILASCIO DOCUMENTO D’IDENTITÀ		
* E-MAIL		
* TELEFONO/CELLULARE		
FAX		
*I dati contrassegnati con asterisco sono obbligatori

Io sottoscritto, 
Dichiaro inoltre di operare sul software in modo esclusivo per le aziende che hanno conferito mandato;
Dichiaro di utilizzare le informazioni assunte esclusivamente per i fini consentiti dalla legge, nel rispetto di quanto previsto dalla normativa vigente in materia di protezione dei dati personali.

1 - Data _____________________ Firma e timbro ___________________________________________________________________

Nota sulla privacy	
Tutti i dati saranno trattati nel rispetto delle norme vigenti in materia di tutela della riservatezza ed in particolare al Decreto Legislativo n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Dichiarazione finale
Io sottoscritto,
Dichiaro di utilizzare le informazioni assunte esclusivamente per i fini consentiti dalla legge, nel rispetto di quanto previsto dalla normativa vigente in materia di protezione dei dati personali e segnatamente dal D.lgs. 196/2003.

1 - Data _____________________ Firma ______________________________________________________________________

Autorizzo la Regione Sardegna all’utilizzo dei dati da me forniti per i fini consentiti dalla legge, nel rispetto di quanto previsto dalla normativa vigente in materia di protezione dei dati personali e segnatamente dal D.lgs. 196/2003.

2 - Data _____________________ Firma _______________________________________________________________________	

Ai sensi dell'art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la  domanda è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata all'ufficio competente unitamente alla copia fotostatica, non autenticata di un documento d'identità valido del sottoscrittore.