GAL LOGUDORO GOCEANO

GRUPPO DI AZIONE LOCALE
COROS – GOCEANO – MEILOGU – MONTE ACUTO – VILLANOVA
Sede Legale: Thiesi (SS) via Manzoni n. 10, Codice Fiscale 92113770900
Associazione Riconosciuta con determinazione 1271/2009 – Presidenza R.A.S. 

ALLEGATO 3 – Modulo C

FAC-SIMILE di domanda per le professionisti singoli e associati

AL G.A.L. Logudoro Goceano
Via Manzoni, 10
07047 Thiesi (SS)

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL'ALBO DEI FORNITORI DI BENI 
E SERVIZI DEL GAL LOGUDORO GOCEANO

(Riservato al Gal)
Protocollo N. __________					Data di arrivo _____________

Il sottoscritto __________________________ nato a _____________________ il ____________
Residente in _________________________ CAP _______ Via/Piazza _________________ n. ____
In qualità di legale rappresentante della società di consulenza ___________________________
Con sede legale in ____________________________ Via/piazza __________________ n. ___
Codice Fiscale ____________________________________ Partita IVA_________________________
Tel. ________________ Fax ______________ E-mail: ______________________________________
Posta Elettronica Certificata: _________________________________________________________
Titolare della ______________________________ (in caso di ditta o società di consulenza)
Con sede legale in ____________________________ Via/piazza __________________ n. ___
Posizioni ai fini IVA:
- Soggetto con pagamenti del compenso dietro emissione di fattura assoggettata ad IVA;
- Soggetto il cui compenso è al di fuori del campo di applicazione IVA svolgendo un incarico di collaborazione coordinata continuativa e/o di lavoro autonomo occasionale
- Altro (specificare) ___________________________________________ 

CHIEDE
di essere inserito nell’Albo dei fornitori di beni e servizi del GAL Logudoro Goceano per le categorie merceologiche e di servizi prescelte, riportate ai corrispondenti numeri dell’art. 2 dell’avviso pubblico pubblicato in data _______________:

N° Categoria: ___	___	___	___	___	___	___	___	___	___	___
A tale fine, sotto la propria responsabilità ai sensi del D.P.R. n. 445/00 e successive modifiche ed integrazioni,
1.	DICHIARA
1.	che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 legge 31.5.65 n° 575;
2.	che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell’esecuzione di consulenze e forniture di servizi affidati da Enti pubblici o privati e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
3.	di essere nel libero esercizio dei propri diritti;
4.	di essere a perfetta conoscenza e di accettare tutte le condizioni previste nell'avviso ad evidenza pubblica di cui in oggetto;
5.	di non trovarsi in nessuna delle condizioni che comportano l’esclusione dalla partecipazione alle gare ai sensi dell’art. 38 D.Lgs 163/2006 e successive modifiche;
6.	di non aver riportato condanne penali e che non vi siano a proprio carico procedimenti penali pendenti;
7.	di avere una solidità finanziaria ed economica adeguata;
8.	che nell’anno antecedente non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento di consulenze e servizi;
       
     FIRMA del professionista e timbro

________________________
Allegati:
1.	curriculum vitae e professionale dalla quale risulti l'esperienza specifica sviluppata nello svolgimento di incarichi per la realizzazione di forniture e servizi affini alle categorie selezionate;
2.	fotocopia di un documento d'identità in corso di validità del professionista con firma autografa; 
3.	titolo di studio richiesto o in mancanza una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, ai sensi del DPR n. 445/2000 e successive modificazioni, dalla quale risulti il possesso del diploma di laurea richiesto l’anno e l’Istituto o Università di conseguimento e la votazione riportata, e gli estremi di iscrizione all’albo professionale di appartenenza. 
4.	elenco dei nominativi, corredato dai curricula professionali dei prestatori di servizi e/o gruppo di lavoro attivato dal soggetto proponente e che costituiranno il gruppo di lavoro e saranno concretamente responsabili della prestazione dei servizi, e dai quali risulti l’elenco di titoli di studio ed eventuali abilitazioni professionali dei prestatori di servizi, a dimostrazione della disponibilità di un adeguato staff professionale per la realizzazione dei servizi richiesti. 

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 sulla protezione dei dati personali.
Io sottoscritto _________________________ dichiaro di essere informato che:
1. ai sensi dell’art. 13 della legge sopra citata, tutti i dati inclusi nella documentazione oggetto della domanda di iscrizione sono necessari ai fini del procedimento di istruttoria tecnico amministrativa della stessa e verranno utilizzati elusivamente per tale scopo;
2. titolare del trattamento dei dati è il GAL Logudoro Goceano

Data ________________				FIRMA _________________________