GAL LOGUDORO GOCEANO

GRUPPO DI AZIONE LOCALE
COROS – GOCEANO – MEILOGU – MONTE ACUTO – VILLANOVA
Sede Legale: Thiesi (SS) via Manzoni n. 10, Codice Fiscale 92113770900
Associazione Riconosciuta con determinazione 1271/2009 – Presidenza R.A.S. 

ALLEGATO 1 – Modulo A

FAC-SIMILE di domanda per le ditte individuali di fornitura di beni e servizi

AL G.A.L. Logudoro Goceano
Via Manzoni, 10
07047 Thiesi (SS)

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL'ALBO DEI FORNITORI DI BENI 
E SERVIZI DEL GAL LOGUDORO GOCEANO

(Riservato al Gal)
Protocollo N. __________					Data di arrivo ______________

Il sottoscritto __________________________ nato a _____________________ il ____________
Residente in _________________________ CAP _______ Via/Piazza _________________ n. ____
In qualità di titolare della ditta _________________________________________
Con sede in ____________________________ Via/piazza __________________ n. ___
Codice Fiscale ____________________________________ Partita IVA_________________________
Tel. ________________ Fax ______________ E-mail: ______________________________________
Posta Elettronica Certificata: _________________________________________________________

CHIEDE
di essere inserito nell’Albo dei fornitori di beni e servizi del GAL Logudoro Goceano per le categorie merceologiche e di servizi prescelte, riportate ai corrispondenti numeri dell’art. 2 dell’avviso pubblico pubblicato in data _______________:

N° Categoria: ___	___	___	___	___	___	___	___	___	___	___
A tale fine, sotto la propria responsabilità ai sensi del D.P.R. n. 445/00 e successive modifiche ed integrazioni,
1.	DICHIARA
1.	che l’Impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una delle suddette situazioni;
2.	che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 legge 31.5.65 n° 575;
3.	che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell’esecuzione di consulenze e forniture di servizi affidati da Enti pubblici o privati e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
4.	di essere nel libero esercizio dei propri diritti;
5.	di essere a perfetta conoscenza e di accettare tutte le condizioni previste nell'avviso ad evidenza pubblica di cui in oggetto;
6.	di non trovarsi in nessuna delle condizioni che comportano l’esclusione dalla partecipazione alle gare ai sensi dell’art. 38 D.Lgs 163/2006 e successive modifiche;
7.	di non aver riportato condanne penali e che non vi siano a proprio carico procedimenti penali pendenti;
8.	di avere una solidità finanziaria ed economica adeguata;
9.	assoggettabilità o non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 ("Norme per il diritto al lavoro dei disabili")

FIRMA del titolare e timbro

________________________

Allegati:
1.	fotocopia di un documento d'identità in corso di validità del titolare con firma autografa; 
2.	certificato camerale o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, ai sensi del DPR n. 445/2000 e successive modificazioni, sottoscritta dal titolare dalla quale risulti l’iscrizione alla C.C.I.A.A.;
3.	dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, ai sensi del DPR n. 445/2000 e successive modificazioni, sottoscritta dal titolare della ditta concorrente, dalla quale risulti l'esperienza specifica sviluppata nello svolgimento di incarichi per la realizzazione di forniture e servizi affini alla categoria selezionata;

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 sulla protezione dei dati personali.
Io sottoscritto _________________________ in qualità di titolare della ditta ________________ ______________________ dichiaro di essere informato che:
1. ai sensi dell’art. 13 della legge sopra citata, tutti i dati inclusi nella documentazione oggetto della domanda di iscrizione sono necessari ai fini del procedimento di istruttoria tecnico amministrativa della stessa e verranno utilizzati elusivamente per tale scopo;
2. titolare del trattamento dei dati è il GAL Logudoro Goceano

Data ________________				FIRMA _________________________